院内感染予防対策指針
第Ⅰ条 院内感染対策に関する基本的な考え方
病院における院内感染の防止に留意し、感染等発生の際にはその原因の速やかな特定、制圧、終息を図ることは病院にとって重要である。
このため院内感染防止対策を全職員が把握し、この指針に即した医療を患者様に提供できるよう取り組んでいく。
第Ⅱ条 院内感染対策のための委員会等の組織に関する基本事項
院内感染対策の周知及び実施を迅速に行うため、病院内の各部門からの代表者で構成する職種横断的な委員会を設置する。
- 当院における院内感染対策に関する意思決定機構として、病院長をはじめとした感染対策委員会を設置し、毎月1回定期的に会議を開催し、院内感染対策に関する事項を検討する。
- 緊急時は、臨時で開催できる。
- 感染対策委員会の構成・委員会活動については、別途規定参照とする。
第Ⅲ条 職員研修に関する基本方針
- 院内感染防止対策の基本知識・考え方・具体的対策を周知徹底するために院内研修を実施する。
- 院内研修は、就業時研修の他、年2回全職員対象の勉強会を開催する。
また、状況に応じて随時研修会を開催する。 - 研修会終了後は、アンケート調査の実施、参加実績の記録・保存を行う。
また、感染対策に関する外部研修参加の実績についても保存・管理する。
第Ⅳ条 感染症の発症状況の報告に関する基本方針
- 当院のMRSA検出状況、検出症例については、毎月、感染対策委員会において報告を行う。
- MRSA以外の多剤耐性緑膿菌（MDRP）・多剤耐性アシネトバクター（MDRA）などの検出状況においても毎月感染対策委員会において報告する。
- その他、院内感染対策上、重要な病原微生物の検出があった場合には、臨時の委員会を開催し、報告する。
- これらの感染症発生状況については、北摂四医師会・感染対策ネットワーク委員会においても報告する。
第Ⅴ条 院内感染発生時の対応に関する基本方針
- 院内における感染が発生した場合、別途マニュアルに基づき対応を行う。また、緊急の感染対策会議の招集を行い、対応決定をする。
- 必要と判断された場合には、速やかに患者様や家族へ事実説明を行うとともに、必要時保健所などの関係機関への報告をする。
第Ⅵ条 患者様への情報提供と説明に関する基本方針
- 疾患の説明とともに、感染防止の意義及び基本手技（手洗い・マスク着用等）に関する説明を行い、充分な理解を得たうえで、協力を求める。
- 患者・家族等へ当院の感染対策指針を閲覧できるよう外来中待合・病棟患者談話室へ設置する。
- 患者・家族等へ当院の感染対策指針をホームページにて閲覧できるようにする。
（平成24年5月ホームページ委員会にて検討中）
第Ⅶ条 その他院内感染対策の推進のための基本方針
- 院内感染対策の具体的実施法に関しては、別途マニュアルを作成しており、それに沿って、全職員周知徹底する。また、必要に応じ、マニュアルの改訂を行う。
- 各職員は、院内感染対策および感染症の治療法など、感染に関することで不明なことがあれば、委員会へ提議し、対処する。
- 感染対策は、職員だけでなく患者・家族及び見舞客などの外来者の協力が不可欠であり、院内感染対策の啓発活動を積極的に行う。
- 当院における業務遂行において、職員が感染症に罹患することを防止する対策を検討していく。
- 近隣の医療機関などと、連携・情報交換を図る。
第Ⅷ条 病院における院内感染対策の推進に必要な基本方針
- 病院職員は、自らが、院内感染源とならないため、定期健康診断を年1回以上受診し、健康管理に留意する。
- 院内感染防止のため、病院職員は、「院内感染防止マニュアル」を尊守する。
- 「院内感染防止マニュアル」は、必要に応じて見直し、改訂結果は、全職員に周知徹底する。
院内感染予防対策に関する全般的基本事項
1.院内感染対策委員会の構成
1.名称
この委員会の名称を、医療法人祥佑会 藤田胃腸科病院 院内感染対策委員会と称する。
2.目的
院内における病原体の感染を防止し、患者の安全と職員の健康を守り、チーム医療としての組織運営と経済性にも配慮する。
3.組織
病院長、院内感染対策委員長1名、事務長、看護部長、薬局長、検査室長、病棟責任者、事務1名より構成される。
院内での決定権と経済的権限をもち運営する。
4.会議
- 院内感染防止対策委員会は、毎月1回、第4月曜日に開催する。
- 院内感染が発生した場合、または、発生する恐れがあるなどの緊急時には、必要に応じて委員長が直ちに招集する。
- 事務長が議事進行をする。
- 書記委員は、議事録を担当し、議事録は院長・委員長の承認を得てから各部へ配布する。
5.活動
- 院内感染の実態把握のための定例報告を行う。
- 感染予防策の意見交換・予防策の立案。
- 感染対策に関する医療上、看護上のアドバイスを行う。
- 院内ラウンドを行い、感染対策の浸透、改善を行う。
- 抗菌薬の適性使用についてアドバイス等行う。
- 職員教育に係る安全教育（集団教育・個別教育）。
- 感染対策マニュアルの作成・見直し・改訂を適時行い職員に徹底する。
- 環境衛生、器具導入、病院建築などにおいても感染管理観点から検討する。
- 患者への情報提供と説明。
- リンクナースの教育。
- 院内集団感染症発生時速やかな対策を講じる。
- 病院長へ重要事項の報告を行う。
2.院内感染対策チーム（ICT）
院内感染対策を統一的な指針のもと実践する目的で、感染予防を担う実戦部隊として、院内感染対策チームを設置する。
ICTチーム小委員会は、月に1度の院内感染防止対策委員会とは別に、週1回のラウンド・ショートカンファレンスを行う。
3.院内感染対策チーム（ICT）ラウンド基準
1.目標
院内感染防止委員会の指針に基づき、病院内における感染対策上の問題を速やかに解決するとともに感染防止に努める。
2.方針
- 院内巡視を行い、感染上の問題を把握する。
- 問題解決に向けたアセスメントを行い対策を実施する。
3.方法
- 院内ラウンドは年3回行うこととする。
- ラウンド施行月は、年度初めの4月の「院内感染対策委員会」で決める。
- ラウンドチェックリストを使用し、ラウンドは日勤帯で行う。
- 抜き打ち検査とはせず、事前に巡視部署に連絡する。
- 巡視後まとめと対策を行い、月1回の「院内感染対策委員会」で報告を行う。
- 巡視経路
放射線科⇒外来⇒内視鏡センター⇒臨床検査室⇒生理機能検査室⇒病棟⇒栄養科
4.職員教育
院内感染の問題は、職員全員で取り組まなければならないため、職員一人一人が感染症全般に対する知識を持ち、理解を深めておくことが大切である。
- 院内感染に対する医療従事者の心得提示。
- 清潔な療養環境への気配りと自身の清潔保持。
- 皮膚損傷を作らないよう注意、損傷のある場合、しっかりガードする
- 衛生的手洗い基準を提示・手洗いの励行。
- 白衣での外出禁止。
- 自身に感染症の疑いがある場合速やかに報告する（部署長）。
- 器具別消毒方法の統一。
- 病原微生物感染対策の統一。
- 教育的情報の提供・勉強会の開催。
＊年2回全職員対象の院内感染対策についての勉強会の開催。
＊外部感染対策講演会・勉強会の参加・伝達講習行う
5.職員の健康管理
- 入職時健康診断を受ける。
- 定期健康診断を受ける。
- 夜勤従事者は年2回の定期健康診断を受ける。
- インフルエンザワクチン接種。
時期：11月～12月
対象：院内における職員全員対象とする
費用：病院負担
6.サーベイランス
院内感染サーベイランスは、感染発生時の原因、感染源、感染経路、感染範囲などを速やかに調査して、その結果を分析し、予防・治療を検討、実行することである。
- 医療従事者の手洗い調査（自己チェック表にて調査）。
- 手洗い残し箇所調査（グリッアーパグ使用実施）。
- 針刺し事故届出状況調査。
- 医療機器、物品、医療廃棄物の調査。
- 院内の滅菌物が正しく管理されているか
- 包装や消毒された物品が完全な状態にあるか
- 洗浄・消毒・滅菌が正しく実施されているか
- 感染性廃棄物の分別、処理は適切か